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完美理赔之八种常见拒赔案例解析
来源:未知 作者:admin 发布时间:2019-01-18 21:29 浏览量:

  理赔难,一直是保险公司最被诟病的一点。原以为买份保险有了救命稻草,结果却惨遭拒赔,还有比这个更悲催的事情吗?难怪人们戏谑,“保险就只有两个不赔,这也不赔,那也不赔。”

  其实大家也不需要过于担心,只要满足理赔条件,保险公司一般都会快速审核进行理赔的,拒赔的都是少数案例。

  从2018年上半年公布的保险消费投诉数据来看,2018年上半年中国银保监会机关及各保监局接收涉及保险公司的保险消费投诉47900件,人身保险公司万张保单投诉量平均值为0.22件/万张。看看,万分之一都不到,数据恰恰说明了理赔难是个例,而不是常态。

  那么,那些说理赔难的到底都是什么情况呢?我们整理了几个典型的拒赔案例,希望对你有所帮助。

  案 例冯小姐因为骨折住院了一个多月,前后总共花了好几万,向保险公司申请理赔。然而,保险公司告诉她,她之前购买的意外医疗险已经过期,因此不能赔付。

  分析应对:假设自己要接受长期的治疗,产品即将过期,那么不如和保险公司约定结算方式,把某一笔医疗费用算在责任里,或者提早将药品开出来等等。

  案 例王先生自行驾车到外地出差,沿途因不小心撞上石块导致水箱漏水。情急之下,王先生就近找了一家修理厂修好车辆继续赶路。几天后出差回城才想起报案,但保险公司以王先生没有及时报案和自行修复为由拒绝赔偿。

  分析应对:按照大部分车险合同的规定,在发生保险责任范围内的事故后,被保险人应采取合理的保护、施救措施,并立即向公安交通管理部门报案,同时要在48小时内向保险公司报案。此外,发生保险事故后未经保险公司核定损失,被保险人不得擅自对车辆进行修复。否则保险公司有权重新核定,直至拒绝赔偿。因此,在发生车险事故时,车主朋友切忌不要擅自对车辆进行盲目修理,要等保险公司定损后再行修理。此外,无论投保何项险种,在发生需要向保险公司索赔的情况时,都要及时联系保险公司客服,如超出合同规定的索赔实现,则保险公司有权拒绝赔偿。

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  案 例喜欢水上运动的柳先生和朋友相约前往海边冲浪,在出发之前,他和朋友各自购买了一份短期旅行意外险。不幸的是,由于安全装备有限,在冲浪进行过程中,ɽ����ʹ�����˻��Դ�����ȾҪ��,柳先生突然掉入水中,因未能及时施救,且水比较深,最终柳先生溺水身亡。事后,柳先生家人到保险公司索赔时,保险公司作出了拒赔的决定。拒赔理由为,柳先生购买的意外保险承保范围中,攀岩、漂流、潜水、滑雪、蹦极、冲浪等高风险活动所造成的人身伤亡或财产损失均属于保险公司免责条款。

  分析应对:免责条款是指保险合同中的除外责任,又称责任免除。指保险人依照法律规定或合同约定,不承担保险责任的范围。当前市场在售的大部分险种都设有一定的免责条款,比如,车险中的酒驾、肇事逃逸、寿险中的两年内自杀以及上述旅行意外险中的“高危运动”等。如出险事故属于责任免除条款中已明确列明不赔付的项目,保险公司就会明确拒赔。对于保险消费者来说,在投保前一定要看清免责条款的相关描述,如条款中部分专业概念、术语理解不清,一定要向客服人员进行咨询,最大程度地避免日后纠纷,保护自己的权益。

  案 例2017年9月26日,李女士在某保险公司为自己购买了一份重大疾病保险,保障60种重大疾病。在2018年1月,李女士被确诊罹患胃癌,李女士和其家人立即向保险公司索赔,但却被保险公司告知不承担给付赔偿金的责任。拒赔原是因为李女士的保单虽然在9月26日已生效,但还有180天的重大疾病观察期,对于观察期内罹患的重大疾病,保险公司是不承担保险责任的。

  分析应对:保险公司到底承不承担给付保险金的责任,很多时候是与保险期限有关。当保险事故发生时,投保者要看保险合同是否有效,利来国际真人娱乐下载Facebook中止,是否在观察期内,是否在保障期内,进行索赔时,是否还在索赔时效内,这些都与保险公司是否给付赔偿金有直接关系。而重疾保险通常都含有观察期,这是保险公司为了防止人们带病投保而设计的期限。一般而言,重大疾病险的观察期为90天或者180天。如果在上述保险合同约定的观察期内罹患重大疾病或者病逝,保险公司将不给予理赔。对被保险人来说,在观察期内患有重病虽然概率很小,但这段时间毕竟是保险“真空期”,因此在挑选重疾保险时应该考虑观察期的长短,尽可能选择观察期相对较短的保险。

  案 例胡先生因为一场交通意外事故导致手臂残疾,当他向保险公司申请理赔时,保险公司告诉他,他所提供的的材料不齐全,不能申请理赔。

  分析应对:保险事故发生后,想要得到保险公司理赔,就一定要把相关的材料证件全部准备齐全,如向胡先生这种案例,因具备残疾诊断书、鉴定诊断书等等,才能对理赔起到关键作用。

  案 例刘太太为先生投保了一份分红型终身寿险,当年9月初,刘先生因为罹患胰腺炎住院大半个月。此前刘太太投保时,听说隔壁邻居因为胃炎住院,最后得到保险公司3000多元的理赔。于是,她也马上向保险公司申请了理赔。最后,收到了保险公司的拒赔通知书,载明刘先生投保的终身寿险保险责任中不含医疗保障,因此拒赔。

  分析应对:每份保险都有特定的保险责任,只有在保险合同约定责任范围内发生的保险事故,保险公司才承担赔偿或给付保险金的责任。意外伤害险保障意外身故或意外残疾,住院医疗保险补偿保险人因意外事故或疾病需住院治疗而支出的各项费用,终身寿险提供死亡或全残保障。消费者在投保时,要明确将自身需求与所投保险合同中的保障范围相结合,否则在保险责任范围外的损失只能由自己承担。

  案 例家住湖南长沙的王女士,在2014年在长沙一家保险公司购买一份重大疾病保险。2016年12月下旬,王女士在家中几次昏迷,家人将她送到医院治疗。一开始,医院诊断她心脏问题,就给她装上了心脏起搏器,但还是不见起色,王女士的昏迷现象还是会时常发生。2017年3月8日,王女士被转入该院脑内科,被确诊为“蛛网膜出血”。“医生说这种病很难治愈,好几次我都是被抢救过来的。”幸运的是,几次手术都进行得比较成功,但前后一共花去了20余万元的医疗费用。王女士本以为自己参加了重大疾病保险,医疗费用可以向保险公司索赔,但当女士把病历交给保险公司之后,得到的回答却是不能得到赔偿。

  专家分析:王女士的情况是不属于重大疾病范围的任何一种,所以不能够获得相应的赔偿。一般情况下,在重大疾病保险范围的大病有恶性肿瘤、脑中风、急性心肌梗塞等。许多人对保险中的重大疾病的概念存在很大的误区,并不是花钱了买保险一定就能获得赔偿。而是要在合同约定范围内的疾病,才能获得理赔,否则即使花钱不少,保险公司也能依照规定拒赔。

  案 例李女士投保了一份住院医疗保险,在购买保险时,保险营销员询问其过往病史,其告知对方自己并无异常。保单生效后,李女士因“腰椎间盘突出”住院治疗并申请理赔。但经保险公司调查,李女士在投保前曾因该病住院进行治疗,继而以“保险人未如实告知过往病史,投保前未治愈疾病不理赔”为由拒绝赔偿。

  分析应对:在现实生活中,保险拒赔的纠纷案例有很多都是由于投保人在购买保险时没有履行如实告知义务引发的。如实告知义务是保险行业中的最大诚信原则体现之一,双方在订立保险合同时,应将所了解的有关保险标的的重要情况如实告知,不得有任何隐瞒、遗漏、错误或欺诈。如果投保者不履行如实告知义务,保险公司是可以不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。因此,如果要想最大限度地保护自己的利益,还是在双方约定时越详细越好,最重要的是要实话实说。

  看来,保险公司拒绝赔付的理由,归根究底还是因为消费者对保险产品的合同条款不清楚、不理解而造成的。因此,大家在购买时,一定要仔细阅读条款内容,不可马虎大意。

  先思考个小问题,一旦出险,应该是向保险业务员报案,还是打保险公司官方客服电话呢?

  建议先和业务员简单沟通出险经过,把案情梳理后,务必向保险公司官方客服,譬如平安 95511,做出正式报案。保险公司客服电话都有录音,报案时候告知事故发生时间与简要经过,让保险公司客服或后续理赔人员以email形式发送所需准备清单。

  如果业务员或客服告知,此案无法获赔,请不要简单放弃。你的描述有误,或者业务员(客服)理解偏差都可能出现这一情况,如果因此而放弃会导致在保险范围的案件没有及时索赔,白白损失理赔款。

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  电话报案后,将通过email收到所需准备材料清单,这时只需按照要求逐一收集材料,对于不理解之处,可仔细阅读相关提示或致电客服。此处没有窍门,终极任务就是准确、快速收集资料。

  理赔资料准备完成,将其寄送到指定地址即可。3 天后,致电公司客服,确认保险公司收到材料。根据《保险法》第 23 条规定,保险公司应当在 30 日内作出赔或不赔的决定,因此一个月内不必催促,静候佳音。对于逾期处理的赔案,可以优雅的使用先礼后兵策略,督促保险公司按期结案。

  如果保险公司认为材料不齐,仅有一次机会可以要求消费者补充提供材料。在补充提供材料期间,30 日理赔时效暂停计算,所以需要尽快收集并寄送补充材料。

  寄送材料后,当我们急切盼望保险公司雪中送炭时,突然一张拒赔通知书不期而至,这时就需要第一时间搞清楚拒赔的具体理由。

  有时保险公司拒赔理由实在太简单了,我见过最为简略的《理赔决定通知书》(平安人寿出具),拒赔理由只有“根据保险条款及相关法律” 11 个字。这绝对是一个万能的拒赔理由,一切拒赔案件都可以套用“根据保险条款及相关法律”。

  依据《保险法》第 24 条规定,保险公司发出拒绝赔偿通知书,需要说明理由,因此受益人可以要求保险公司具体解释:拒赔是根据保险条款哪一条,相关法律哪一款而定。

  保险理赔套路有时相当深。就以搞清拒赔理由为例,消费者由于不熟悉相关法律、保险实务,很难分清是合理拒赔,亦或是存心刁难。

  再次特别提醒:如发生理赔案件,第一时间联系专业人士处理。家安会员可免费享受专人跟踪理赔服务、全国代办理赔服务、24小时在线的理赔服务指导。

  如果理赔专员不友好、不配合导致理赔时间过长,沟通无效后可以打全国客服电话投诉,投诉后当地的理赔部门一般都会优先处理。

  “信”:邮寄投诉材料给保监会或当地保监局,各级保险监管机构的通讯地址可在其官方网站查询。

  “电”:指拨打保监会专门开通的“12378”保险消费维权投诉热线提出投诉,一般投诉热线收到投诉都会重视并优先处理,无理取闹的除外。

  如果双方对理赔有严重分歧无法达成一致的,终极是立即委托本律所律师依法提起诉讼,判定保险公司最终是否赔付及赔付金额。

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